Confoundle · a reasoning trap

Систематическая ошибка по показанию к назначению

Лекарства никто не раздаёт наугад. Врачи назначают их из-за чего-то в самом пациенте, и это что-то обычно влияет на то, как у пациента пошли бы дела в любом случае. Поэтому люди на препарате могут умирать чаще людей без него, тогда как препарат не делает ровно ничего: его давали тем, кому и так было хуже. Поправка на различия помогает, но только на те различия, которые кто-то записал, а причина назначения записью бывает редко. Вот почему подбрасывание монеты так ценно.

The rule

Когда врач решает, кому достанется лечение, получившие его отличаются от не получивших так, как данные никогда не фиксировали, и на лечение ложится вина, или заслуга, за ту причину, по которой его назначили.

What it looks like

Пациенты, принимавшие этот сердечный препарат, умирали чаще тех, кто его не принимал. Препарат их убивает?6800 человек с сердечной недостаточностью. К моменту включения в исследование одни уже принимали дигоксин, потому что врач решил его назначить, а другие нет. За последующие годы умерли 40 процентов тех, кто уже его принимал, против 31 процента остальных.
Те же 6800 пациентов, разделённые подбрасыванием монеты. Разницы нет.На обеих панелях это одни и те же люди, сгруппированные двумя разными способами. При делении по решению врачей дигоксин выглядит смертельным. При делении по случайному распределению в исследовании, которого не касалось никакое клиническое суждение, обе группы умирают с одинаковой частотой. Врачи брались за дигоксин у тех пациентов, кому и так было хуже, поэтому назначение несло в себе сведения о пациенте, которых не записал никто в этом наборе данных:

Поправка на 27 записанных исходных характеристик почти ничего не изменила: избыток снизился с 36 процентов до 22. И тот же избыток обнаружился у пациентов, рандомизированных в исследовании на плацебо, то есть у людей, которые дигоксин за это время вообще не принимали. Препарат не может навредить тем, кто его никогда не получал, значит, дело было не в препарате.

Why it works

Лечение не раздают наугад. Врач назначает препарат из-за чего-то в самом пациенте: тот тяжелее болен, или слабее, или у него сильнее симптомы. Это же самое влияет и на то, как у него пошли бы дела в любом случае. Поэтому леченая группа с самого начала другая, и любое сравнение с нелечеными измеряет разом и препарат, и причину, по которой его выбрали, спутанные вместе. Работает это в обе стороны. Препарат, который дают самым тяжёлым, выглядит вредным; препарат, который дают самым крепким, или такой, что получить его могут лишь пациенты, способные дойти до клиники, выглядит чудодейственным. Обычная защита, это внести поправку на различия, и она помогает, но только на те различия, которые кто-то догадался записать. Впечатление врача, что именно этот пациент сдаёт, это настоящие сведения, именно из-за них и появилось назначение, и в наборе данных их почти никогда нет. Вот вся причина, по которой рандомизированные исследования стоят своих денег: подбрасывание монеты ничего не может знать о пациенте, а значит, не может протащить эту причину в сравнение. Когда исследование и наблюдательная работа расходятся насчёт одного и того же препарата, дело обычно именно в этом.

Источник

Aguirre Davila L, Weber K, Bavendiek U, et al. Digoxin-mortality: randomized vs. observational comparison in the DIG trial. Eur Heart J. 2019;40(40):3336-3341, and its Supplementary Appendix. Randomised arm sizes and deaths: The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997;336(8):525-533, Table 2.

See if it fools you

This page gives the answer away. The puzzle version shows you the same figures first and asks you to commit before the reveal.

Play this one