Confoundle · a reasoning trap

適応による交絡

薬を無作為に配る人はいません。医師が処方するのは患者について何かがあるからで、その何かはたいてい、その患者がもともとどうなるはずだったかにも影響します。だから、薬がまったく何もしていないのに、薬を飲んでいる人のほうが飲んでいない人より多く亡くなる、ということが起こり得ます。その薬は、すでに状態の悪かった人に与えられていたからです。違いを調整することは助けになりますが、それは誰かが書き留めた違いについてだけであり、処方の理由が書き留められていることはめったにありません。コイン投げにそれほどの価値があるのは、このためです。

The rule

誰が治療を受けるかを医師が決めるとき、治療を受けた人は、データがいっさい記録しなかった点で、受けなかった人と異なっています。そして治療は、それが与えられた理由の分まで、責めを負い、あるいは手柄を得ることになります。

What it looks like

記録されていた27項目のベースライン特性で調整しても、この差はほとんど動かず、36パーセントの過剰が22パーセントになっただけでした。しかも同じ過剰は、試験がプラセボに無作為化した患者、つまり試験の期間中ジゴキシンをまったく飲まなかった人たちのあいだにも現れました。薬は、一度も受け取っていない人に害を与えることはできません。だからこの過剰は、はじめから薬によるものではなかったのです。

Why it works

治療は無作為に配られるものではありません。医師が処方するのは、患者について何かがあるからです。病状が重い、体が弱っている、症状が強い、といったことです。その何かは、その患者がもともとどうなるはずだったかにも影響します。だから治療を受けた群は、出発点からすでに違っています。そして治療を受けなかった群との比較はどれも、薬そのものと、それが選ばれた理由とを、絡み合ったまま同時に測っていることになります。これは両方向に働きます。最も重い患者に与えられた薬は有害に見え、最も元気な患者に与えられた薬や、通院できるほど元気な患者しか受けられない薬は、奇跡のように見えます。定石の対抗策は、その違いを調整することです。それは役に立ちますが、誰かが記録しておこうと考えた違いについてだけです。この患者は下り坂に入っている、という臨床医の感触は本物の情報であり、それこそが処方の起きた理由でありながら、データセットにはまず入っていません。無作為化試験がその費用に見合う理由は、まさにここにあります。コイン投げは患者について何ひとつ知りえないので、その理由を比較の中に忍び込ませることができないのです。同じ薬について試験と観察研究の結論が食い違うとき、たいていはこれが原因です。

出典

Aguirre Davila L, Weber K, Bavendiek U, et al. Digoxin-mortality: randomized vs. observational comparison in the DIG trial. Eur Heart J. 2019;40(40):3336-3341, and its Supplementary Appendix. Randomised arm sizes and deaths: The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997;336(8):525-533, Table 2.

See if it fools you

This page gives the answer away. The puzzle version shows you the same figures first and asks you to commit before the reveal.