Confoundle · a reasoning trap

الخلط حسب دواعي الاستعمال

لا أحد يوزّع الأدوية عشوائياً. فالأطباء يصفون الدواء بسبب شيء ما في المريض، وذلك الشيء يؤثر عادةً في مآل المريض على أي حال. لذا يمكن أن يموت متناولو دواء ما أكثر من غير متناوليه بينما لا يفعل الدواء شيئاً البتة: فقد أُعطي لمن كانوا أسوأ حالاً أصلاً. والتعديل الإحصائي للفروق يفيد، لكن للفروق التي كتبها أحدهم فقط، ونادراً ما يكون سبب الوصفة الطبية واحداً منها. لهذا يساوي رمي العملة كل هذا القدر.

The rule

حين يقرر الطبيب من يتلقى العلاج، يختلف من عولجوا عمّن لم يعالَجوا بطرق لم تسجلها البيانات قط، فيتحمل العلاجُ اللومَ، أو ينال الفضلَ، عن السبب الذي أُعطي من أجله.

What it looks like

لم يُحرّك التعديل الإحصائي لـ 27 من الخصائص الأولية المسجَّلة الأمرَ إلا بالكاد، من زيادة قدرها 36 بالمئة إلى 22 بالمئة. ثم ظهرت الزيادة نفسها بين المرضى الذين وزعتهم التجربة عشوائياً على الدواء الوهمي، وهم أشخاص لم يتناولوا الديجوكسين أثناءها إطلاقاً. والدواء لا يستطيع أن يضر من لم يتلقوه قط، لذا لم تكن الزيادة يوماً من الدواء.

Why it works

العلاجات لا تُوزَّع عشوائياً. فالطبيب يصف الدواء بسبب شيء ما في المريض: هو أشد مرضاً، أو أوهن، أو أعراضه أسوأ. وذلك الشيء نفسه يؤثر أيضاً في مآله على أي حال. لذا تبدأ المجموعة المعالَجة مختلفة، وأي مقارنة مع غير المعالَجين تقيس الدواء وسبب اختياره معاً، متشابكين. والأمر يجري في الاتجاهين. فالدواء الذي يُعطى للأشد مرضاً يبدو ضاراً، والدواء الذي يُعطى للأوفر صحة، أو الذي لا يتلقاه إلا مرضى في حال تسمح لهم بالحضور إلى العيادة، يبدو معجزة. والدفاع المعتاد هو التعديل الإحصائي للفروق، وهو يفيد، لكن للفروق التي خطر لأحدهم أن يسجلها فقط. أما انطباع الطبيب بأن هذا المريض بالذات كان يتدهور فهو معلومة حقيقية، وهو سبب حدوث الوصفة الطبية، ولا يكاد يوجد قط في مجموعة البيانات. وهذا وحده سبب استحقاق التجارب العشوائية لكلفتها: فرمي العملة لا يمكن أن يعرف شيئاً عن المريض، لذا لا يستطيع أن يهرّب السبب إلى داخل المقارنة. وحين تختلف تجربة سريرية ودراسة رصدية بشأن الدواء نفسه، فهذا هو السبب عادةً.

المصدر

Aguirre Davila L, Weber K, Bavendiek U, et al. Digoxin-mortality: randomized vs. observational comparison in the DIG trial. Eur Heart J. 2019;40(40):3336-3341, and its Supplementary Appendix. Randomised arm sizes and deaths: The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997;336(8):525-533, Table 2.

See if it fools you

This page gives the answer away. The puzzle version shows you the same figures first and asks you to commit before the reveal.