Confoundle · a reasoning trap

治療企図解析（ITT）

試験は2つの群が同じ状態から始まるようにコインを投げます。そのあとに現実が起こります。人は治療を切り替え、手術を断り、あるいはその前に亡くなります。実際に割り付けどおりの治療を受けた人だけを比べるのが公平に思えます。しかしそうではありません。計画を守れたかどうかは、その人の状態、そしてしばしば生き延びたかどうかに左右されるからです。彼らを外すことは、群を予後によって静かに仕分けることであり、その予後こそ試験が測ろうとしているものです。コインが入れた場所のまま全員を数えると、都合のよい結果は消えることがあります。

The rule

ランダム化されたあとに起きたことを理由に人を除外した時点で、コインが作った群どうしを比べてはいません。そして除外はたいてい一方に有利に働きます。

What it looks like

ランダム化比較に価値があるのは、それがランダムであり続けるあいだだけです。コイン投げが2つの群を似た者どうしにしたのに、投げたあとに起きたことを根拠に誰を数えるかを後から決めれば、その利点は失われます。ここで数えるかどうかを決めていたのは生存そのもの、つまり測定している転帰でした。その後に何が起きたかにかかわらず、割り付けられた群のまま全員を数える解析だけが、コイン投げをそのまま保ちます。

Why it works

ランダム化が買えるものは1つだけです。偶然によってしか違わない2つの群、誰も測定しなかったあらゆる面についてもそうである2つの群です。試験の主張はすべてそこに乗っています。厄介なのは、試験の対象が人であることです。人はクロスオーバーし、手術を断り、錠剤をやめ、あるいは治療が始まる前に亡くなります。そうした人をわきに置いて、その下にあるきれいな比較を見たくなります。しかし、プロトコールを守れたかどうか自体が1つの転帰です。薬物療法から手術へ移る患者は、手術を受けるまで生きていなければなりません。手術に割り付けられながら受けなかった患者は、しばしば手術に耐えられないほど重症だった人か、すでに亡くなっていた人です。彼らを取り除くことは、予後によって選ばれた患者を取り除くことであり、その予後こそ試験が測っているものです。治療企図解析は、コインが入れた群に全員をとどめます。治療を一度も受けていない患者についてそうするのは不合理に聞こえますが、まさにそこが要点です。それは現実の条件のもとで治療するという決断の効果を測っており、それは医師が実際に直面する決断でもあります。代償も知られています。クロスオーバーは両群を近づけるため、治療企図解析は真の効果をゼロの方向へ縮める傾向があります。薬が効くことを示そうとしている場面では保守的な失敗ですが、ある薬が別の薬に劣らないことを示そうとしている場面では危険な失敗です。非劣性試験が両方の解析を報告し、2つが一致したときにだけ信用されるのはそのためです。

出典

Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction (STICH). N Engl J Med. 2011;364(17):1607-1616, and its Supplementary Appendix, Table S5 (death from any cause at a median of 56 months, intention-to-treat and per-protocol populations).

See if it fools you

This page gives the answer away. The puzzle version shows you the same figures first and asks you to commit before the reveal.