Confoundle · a reasoning trap

L'effet nocebo

Vous commencez un nouveau comprimé, et une semaine plus tard vos jambes vous font mal. C'est le comprimé, évidemment. Sauf que les douleurs sont fréquentes, et que s'y attendre aide à les trouver. Dans un essai, des personnes ont pris une statine certains mois et un comprimé identique sans rien dedans les autres mois, sans savoir lequel. Elles ont rapporté des douleurs musculaires dans 62,5 pour cent des mois sous médicament, et 61,6 pour cent des mois sous factice. La douleur était réelle. Le médicament n'en était pas la cause. Un taux d'effets indésirables sans point de comparaison dit à quel point le symptôme est fréquent, pas ce que fait le médicament.

The rule

Un symptôme qui apparaît après le début d'un médicament ne prouve pas que le médicament en est la cause, tant qu'on ignore à quelle fréquence le même symptôme apparaît chez des personnes qui ne prennent rien.

What it looks like

Près de deux tiers des mois passés sous ce médicament se sont accompagnés de douleurs musculaires. Est-ce le médicament qui les provoque ?152 personnes, ayant toutes déjà eu des troubles musculaires sous statine, ont participé. Chacune a passé jusqu'à six périodes de deux mois sous atorvastatine ou sous un comprimé factice identique, dans un ordre aléatoire, sans savoir lequel était lequel, et indiquait à la fin de chaque période si elle avait des symptômes musculaires. Des symptômes musculaires ont été rapportés dans 62,5 pour cent des périodes sous médicament.

Le comprimé factice a fait presque exactement la même chose.Les mêmes personnes, aux mêmes mois, sous un comprimé ne contenant aucun médicament, ont rapporté des symptômes musculaires 61,6 pour cent du temps. Personne ne savait quel comprimé il prenait. La douleur était donc présente dans les deux cas, et les 62,5 pour cent sous statine sont presque entièrement un taux de douleurs musculaires chez des personnes qui ont mal, et non un taux de douleurs causées par le médicament :

C'est à cela que sert un groupe témoin, et c'est pourquoi un taux isolé ne peut jamais répondre à la question. Les douleurs musculaires sont fréquentes. Elles le sont plus encore chez des personnes qui en ont déjà eu, qui les guettent, et à qui on a remis une notice qui les mentionne. Le seul moyen de savoir ce que le médicament ajoute est de refaire les mêmes mois sans lui, ce qu'a fait cet essai.

Why it works

S'attendre à un effet indésirable contribue à le produire, et s'entendre dire de le guetter fait remarquer des sensations qu'on aurait sinon laissées passer. C'est l'effet nocebo, le jumeau malheureux de l'effet placebo, et ce n'est ni un mensonge ni une faiblesse : l'attention change réellement ce qu'un corps signale, et les douleurs sont assez banales pour que chacun en ait à trouver. Le piège de raisonnement est plus simple que la psychologie. Quelqu'un commence un médicament, un symptôme apparaît, et les deux sont reliés, parce qu'une histoire avec une cause tient mieux dans la tête qu'une coïncidence. Le chiffre manquant est toujours le même : à quelle fréquence ce symptôme survient-il chez ceux qui n'ont pas pris le médicament ? Sans lui, un taux d'effets indésirables ne mesure pas du tout le médicament, il mesure la fréquence du symptôme chez le genre de personne à qui on le prescrit. C'est pourquoi l'insu compte tant dès qu'il s'agit de ce qu'un patient rapporte. Dès que quelqu'un sait qu'il prend le médicament, ce qu'il rapporte tient en partie au médicament et en partie au fait de le savoir, et on ne peut plus séparer les deux après coup. L'effet est assez fort pour inverser des conclusions : dans les essais d'un même médicament, les taux d'effets indésirables mesurés tant que personne ne savait qui prenait quoi sont couramment bien plus bas que ceux mesurés une fois que tout le monde le sait. Rien de tout cela ne veut dire qu'un effet indésirable rapporté doive être balayé. Cela veut dire qu'on répond à la question de savoir si c'est le médicament en le retirant puis en le redonnant, et non en comptant combien de personnes qui le prennent ont le symptôme.

Source

Herrett E, Williamson E, Brack K, et al. Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials (StatinWISE). BMJ. 2021;372:n135, Table 2, p. 5. Open access under CC BY. Muscle symptoms were reported in 248 of 397 atorvastatin periods and 239 of 388 placebo periods.

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