Confoundle · a reasoning trap

El efecto nocebo

Empiezas un comprimido nuevo y una semana después te duelen las piernas. Lo ha hecho el comprimido, está claro. Solo que los dolores son frecuentes, y esperar uno ayuda a encontrarlo. En un ensayo, unas personas tomaron una estatina durante unos meses y un comprimido idéntico sin nada dentro durante otros, sin saber cuál. Notificaron dolor muscular en el 62,5 por ciento de los meses con el fármaco y en el 61,6 por ciento de los meses con el comprimido inactivo. El dolor era real. El fármaco no era lo que lo causaba. Una tasa de efectos adversos sin nada con lo que compararla dice lo frecuente que es el síntoma, no lo que hace el fármaco.

The rule

Un síntoma que aparece tras iniciar un fármaco no es prueba de que el fármaco lo haya causado, mientras no se sepa con qué frecuencia aparece ese mismo síntoma en personas que no toman nada.

What it looks like

Casi dos tercios de los meses que la gente pasó con este fármaco se acompañaron de dolor muscular. ¿Lo está causando el fármaco?Participaron 152 personas que ya habían tenido problemas musculares con una estatina. Cada una pasó hasta seis periodos de dos meses con atorvastatina o con un comprimido inactivo idéntico, en orden aleatorio y sin saber cuál tomaba, e indicó al final de cada periodo si había tenido síntomas musculares. Se notificaron síntomas musculares en el 62,5 por ciento de los periodos con el fármaco.

El comprimido inactivo hizo casi exactamente lo mismo.Las mismas personas, en los mismos meses, tomando un comprimido sin fármaco alguno, notificaron síntomas musculares el 61,6 por ciento de las veces. Nadie sabía qué comprimido tomaba. Así que el dolor estaba ahí en ambos casos, y el 62,5 por ciento con la estatina es casi por completo una tasa de dolor muscular en personas que tienen dolores, no una tasa de dolor causado por el fármaco:

Para eso sirve un grupo control, y por eso una tasa aislada nunca puede responder a la pregunta. El dolor muscular es frecuente. Lo es aún más en personas que ya lo han tenido, que están pendientes de él y que han recibido un prospecto donde figura. La única forma de saber qué añade el fármaco es repetir los mismos meses sin él, que es lo que hizo este ensayo.

Why it works

Esperar un efecto adverso contribuye a producirlo, y que a uno le digan que esté atento hace que note sensaciones que en otro caso habría dejado pasar. Eso es el efecto nocebo, el gemelo desdichado del efecto placebo, y no es mentir ni debilidad: la atención cambia de verdad lo que el cuerpo registra, y los dolores son bastante corrientes como para que cualquiera tenga alguno que encontrar. La trampa de razonamiento que lo rodea es más sencilla que la psicología. Alguien empieza un fármaco, aparece un síntoma, y ambos quedan enlazados, porque una historia con una causa dentro se sostiene mejor que una coincidencia. El número que falta es siempre el mismo: ¿con qué frecuencia aparece ese síntoma en quienes no tomaron el fármaco? Sin él, una tasa de efectos adversos no mide en absoluto el fármaco, mide lo frecuente que es el síntoma en el tipo de persona a quien se le prescribe. Por eso el enmascaramiento importa tanto en todo aquello que notifica un paciente. Cuando alguien sabe que está tomando el fármaco, lo que notifica depende en parte del fármaco y en parte de saberlo, y después ya no se pueden separar. El efecto es lo bastante grande como para invertir conclusiones: en ensayos de un mismo fármaco, las tasas de efectos adversos medidas mientras nadie sabía quién tomaba qué son sistemáticamente mucho más bajas que las medidas una vez que todo el mundo lo sabe. Nada de esto significa que un efecto adverso notificado deba desestimarse. Significa que la pregunta de si esto es el fármaco se responde retirándolo y volviéndolo a introducir, no contando cuántas personas que lo toman tienen el síntoma.

Fuente

Herrett E, Williamson E, Brack K, et al. Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials (StatinWISE). BMJ. 2021;372:n135, Table 2, p. 5. Open access under CC BY. Muscle symptoms were reported in 248 of 397 atorvastatin periods and 239 of 388 placebo periods.

See if it fools you

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