Confoundle · a reasoning trap

Le biais de progression

Un test que l'on répète tous les quelques mois trouve bien plus facilement les maladies à croissance lente que celles à croissance rapide, parce qu'une maladie lente reste là des années à attendre d'être trouvée pendant qu'une maladie rapide éclate entre deux visites. Une maladie lente a aussi un meilleur pronostic quoi que l'on fasse. Les cas qu'attrape un programme de dépistage sont donc les cas doux, ils s'en sortent bien, et le programme s'en attribue le mérite. Le seul chiffre qu'on ne peut pas truquer ainsi, ce sont les décès chez toutes les personnes à qui le dépistage a été proposé, qu'elles s'y soient présentées ou non.

The rule

Le dépistage n'échantillonne pas la maladie équitablement. Il attrape préférentiellement les formes à croissance lente, et les formes lentes avaient de toute façon un meilleur pronostic ; les cas détectés par dépistage flattent donc le test.

What it looks like

Les hommes dépistés chez qui un cancer du poumon a été trouvé en sont morts moins souvent. Le dépistage les a-t-il sauvés ?9 211 fumeurs de sexe masculin ont été répartis au hasard entre des radiographies du thorax et des examens des expectorations tous les quatre mois pendant six ans, ou la prise en charge habituelle, puis suivis pendant deux décennies. Parmi les hommes chez qui un cancer du poumon a été diagnostiqué, 65 pour cent des hommes dépistés de façon intensive en sont morts, contre 74 pour cent des autres.
Comptez tout le monde, et le bras dépisté n'a pas fait mieux.Les hommes dépistés ont été diagnostiqués bien plus souvent, 206 contre 160, dans un essai qui les avait répartis à parts égales. Les cancers supplémentaires n'étaient pas un échantillon au hasard de la maladie. Un test appliqué tous les quelques mois attrape les tumeurs à croissance lente, parce que les lentes restent des années dans le stade détectable à attendre d'être trouvées, tandis que les rapides se déclarent entre deux visites. Les tumeurs lentes ont aussi un meilleur pronostic quoi que l'on fasse, et certaines ne se seraient jamais manifestées du tout. Ces cas rejoignent le groupe des personnes atteintes d'un cancer du poumon et y survivent, si bien que la part de celles qui en meurent baisse. Personne n'a été sauvé :

Trois effets voyagent ensemble ici et cet essai ne peut pas les séparer : les cas lents sont attrapés préférentiellement (biais de progression), le chronomètre démarre plus tôt pour ceux qui sont attrapés (avance au diagnostic), et certaines tumeurs trouvées n'auraient jamais causé de tort (surdiagnostic). Tous les trois flattent le groupe des personnes diagnostiquées et aucun ne repousse un décès. Le chiffre resté honnête, ce sont les décès parmi toutes les personnes randomisées, et il n'a pas baissé.

Why it works

Imaginez la même maladie arrivant à deux vitesses. Les tumeurs lentes passent des années dans la fenêtre où un test pourrait les trouver alors que le patient ne ressent rien. Les rapides traversent cette fenêtre en quelques semaines. Échantillonnez maintenant la population tous les six mois. Vous trouverez presque toutes les lentes et presque aucune des rapides, parce que les rapides se signalent entre deux passages. Le tas des cas détectés par dépistage est donc chargé de maladie indolente, et le tas des cas détectés sur symptômes est chargé de maladie agressive, avant même que le traitement n'entre dans l'histoire. Comparez leurs devenirs et le dépistage paraît merveilleux. À l'extrême de tout cela se tient le surdiagnostic : une maladie si lente qu'elle n'aurait jamais gêné la personne de son vivant, et qui compte pourtant comme un cancer trouvé et guéri tout en ne faisant que du mal par le traitement. La parade est la même que celle qui vient à bout du biais d'avance au diagnostic, et c'est la raison pour laquelle les programmes de dépistage sont jugés comme ils le sont : tirer au sort qui est invité, puis compter les décès chez toutes les personnes invitées, qu'elles se soient présentées ou non, qu'elles aient été diagnostiquées ou non.

Source

Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM, Williams DE, Fontana R, Taylor WF, Prorok PC. Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst. 2000;92(16):1308-1316. Counts among the diagnosed are Table 3 (p. 1312); counts among everyone randomised are Table 2 (p. 1311).

See if it fools you

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