Confoundle · a reasoning trap

El sesgo de duración

Un test que se hace cada pocos meses encuentra la enfermedad de crecimiento lento mucho más fácilmente que la de crecimiento rápido, porque la lenta se queda ahí años esperando a que la encuentren mientras que la rápida estalla entre una visita y otra. La enfermedad lenta tiene además mejor pronóstico haga lo que haga nadie. Así que los casos que detecta un programa de cribado son los mansos, les va bien, y el programa se lleva el mérito. El único número que no se puede manipular así son las muertes entre todas las personas a las que se ofrece el cribado, acudieran o no.

The rule

El cribado no muestrea la enfermedad de forma justa. Detecta de forma preferente la de crecimiento lento, y a la lenta siempre le iba a ir mejor, así que los casos detectados por cribado favorecen al test.

What it looks like

Los hombres cribados a los que se detectó un cáncer de pulmón murieron de él con menos frecuencia. ¿Los salvó el cribado?9211 fumadores varones se asignaron al azar a radiografías de tórax y análisis de esputo cada cuatro meses durante seis años, o a la atención habitual, y se les siguió durante dos décadas. Entre los hombres a los que se diagnosticó un cáncer de pulmón, murió de él el 65 por ciento de los cribados de forma intensiva, frente al 74 por ciento del resto.
Cuenta a todos y al brazo cribado no le fue mejor.A los hombres cribados se les diagnosticó mucho más a menudo, 206 frente a 160, en un ensayo que los repartió a partes iguales. Los cánceres de más no eran una muestra al azar de la enfermedad. Un test que se aplica cada pocos meses detecta los tumores de crecimiento lento, porque los lentos se quedan años en la fase detectable esperando a que los encuentren, mientras que los rápidos afloran entre una visita y otra. A los tumores lentos les va además mejor se haga lo que se haga, y algunos no habrían aflorado nunca. Esos casos se suman al conjunto de personas con cáncer de pulmón y lo sobreviven, así que la proporción que muere baja. No se salvó a nadie:

Aquí viajan juntos tres efectos y este ensayo no puede separarlos: los casos lentos se detectan de forma preferente (sesgo de duración), el reloj arranca antes para los detectados (anticipación diagnóstica) y algunos de los tumores encontrados nunca habrían causado daño (sobrediagnóstico). Los tres adornan al grupo diagnosticado y ninguno retrasa una muerte. El número que se mantuvo honesto son las muertes entre todos los aleatorizados, y no bajó.

Why it works

Imagina la misma enfermedad llegando a dos velocidades. Los tumores lentos pasan años en la ventana en la que un test podría encontrarlos pero el paciente no nota nada. Los rápidos cruzan esa ventana en semanas. Muestrea ahora a la población cada seis meses. Encontrarás casi todos los lentos y casi ninguno de los rápidos, porque los rápidos se anuncian entre una visita y otra. Así, el montón de casos detectados por cribado está cargado de enfermedad indolente, y el montón de casos detectados por los síntomas está cargado de enfermedad agresiva, antes incluso de que el tratamiento entre en la historia. Compara sus desenlaces y el cribado parece maravilloso. En el extremo de todo esto está el sobrediagnóstico: una enfermedad tan lenta que nunca habría molestado a esa persona en toda su vida, que cuenta como un cáncer encontrado y curado mientras solo hace daño a través del tratamiento. La defensa es la misma que vence al sesgo de anticipación diagnóstica, y es el motivo de que los programas de cribado se juzguen como se juzgan: aleatoriza a quién se invita y cuenta después las muertes en todos los invitados, acudieran o no, se les diagnosticara o no.

Fuente

Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM, Williams DE, Fontana R, Taylor WF, Prorok PC. Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst. 2000;92(16):1308-1316. Counts among the diagnosed are Table 3 (p. 1312); counts among everyone randomised are Table 2 (p. 1311).

See if it fools you

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